Requisitos para solicitar una Historia Clínica
Si usted es familiar de un paciente en estado de discapacidad y mayor de edad (inconsciente, con discapacidad mental o física)
Debe presentar:
Documento de identificación del solicitante.
Documento de identificación del paciente original o copia.
Formato de solicitud diligenciado o carta con firma a mano alzada por el solicitante, donde exprese las razones del requerimiento, su compromiso de utilizar la información solo para lo referido, conservando su confidencialidad y reserva, especificando la fecha de atención que requieren.
Si el paciente es tratado en otra institución, por favor presentar el certificado médico donde se evidencie su estado de salud físico o mental.5.
Tenga en cuenta:
Las solicitudes que se realicen electrónicamente deben contener los respectivos soportes escaneados, de acuerdo a cada tipo de solicitud.
La historia clínica se entrega en formato electrónico (PDF), el cual se envía al correo electrónico autorizado por el paciente.
Envía todos los documentos a historiaclinicafasesips2022@gmail.com
Por favor, tenga en cuenta que: Esta solicitud únicamente puede ser realizada por el grupo familiar de primer grado de consanguinidad.
Documento que certifique el parentesco:
Padres, hermanos e hijos: Registro civil de nacimiento.
Esposos: Registro civil de matrimonio o declaración extra juicio firmada por el solicitante y testigo. (Vigencia máxima de 5 meses).