Requisitos para solicitar una Historia Clínica

Debe presentar:

• Documento de identificación del solicitante.

• Documento de identificación original o copia del titular de la historia clínica con el fin de acreditar la relación de parentesco.

• Formato de solicitud diligenciado o carta con firma a mano alzada por el solicitante, donde exprese las razones del requerimiento, su compromiso de utilizar la información solo para lo referido, conservando su confidencialidad y reserva, especificando la fecha de atención que requieren.

• El certificado de defunción del paciente.

Tenga en cuenta:

• Las solicitudes que se realicen electrónicamente deben contener los respectivos soportes escaneados, de acuerdo a cada tipo de solicitud.

• La historia clínica se entrega en formato electrónico (PDF), el cual se envía al correo electrónico autorizado por el paciente.

Envía todos los documentos a historiaclinicafasesips2022@gmail.com

• Por favor, tenga en cuenta que: Esta solicitud únicamente puede ser realizada por el grupo familiar de primer grado de consanguinidad.

• Documento que certifique el parentesco:
  Padres, hermanos e hijos: Registro civil de nacimiento.
  Esposos: Registro civil de matrimonio o declaración extra juicio firmada por el solicitante y testigo. (Vigencia máxima de 5 meses).